Voor de dood van de patiënte zijn meerdere oorzaken onderkend. De onmogelijkheid om de patiënte te evacueren ondanks verwoede pogingen van de aanwezigen in de OK is de meest tragische. Een andere oorzaak is het ontstaan van de brand in de anesthesiezuil. De brand is ontstaan door een lekkende zuurstofslang of koppeling in combinatie met warmteontwikkeling in een nabijgelegen klemblok voor de elektrische bedrading. Het lek in de zuurstofslang is mogelijk ontstaan door achterstallig onderhoud. In 2003 is het onderhoudscontract met de leverancier opgezegd met waarschijnlijk als doel besparingen te realiseren. De leverancier valt te verwijten dat het toen heeft nagelaten het Ziekenhuis op het belang van het onderhoud te wijzen. Het onderhoud is vervolgens ondergebracht bij de afdeling Vastgoed en Instandhouding, waar onvoldoende kennis aanwezig was.

De kostenbesparingen kunnen als oorzaak gezien worden, maar dat is kort door de bocht. Op zich is het natuurlijk legitiem om de operationele kosten te willen reduceren. De maatregelen zijn echter genomen met onvoldoende kennis van zaken of in elk geval zonder het belangrijke onderhoud op een alternatieve mannier goed te borgen. Verontrustend is dat deze besparingsronde misschien ook elders in het ziekenhuis latente oorzaken voor toekomstige incidenten kan hebben neergelegd. Een taak voor het management om dit met spoed uit te zoeken.

Een menselijke controle bestaat uit een waarneming, een beoordeling en een beslissing. In elke stap kan een fout gemaakt worden. Je ogen kunnen je bedriegen. Bij een menselijke beoordeling ontbreekt het vaak aan een goede/objectieve referentie. In de meeste gevallen wordt gelukkig wel een handtekening, krabbel of vinkje gebruikt om bewust de beslissing mee vast te leggen. De ultieme afvink lijst ofwel checklist wordt echter steeds minder effectief naarmate iemand meer checklists moet invullen, waarbij het niet ongebruikelijk is dat dit even snel en soms vooraf al gebeurd.

Dan is er nog de bekende controle door een leidinggevende of collega. Een echt goede beoordeling kan te veel tijd kosten. Een leidinggevende kan zelfs aarzelen om grondig te controleren omdat het de indruk wekt geen vertrouwen in iemand te hebben. Het is beter een controle als een laatste alternatief te zien en in elk geval heel goed na te denken over de uitvoering.

Het onderzoek geeft weer dat de oorzaken bestaan uit: 1- De hoge waterstand en stroomsnelheid door het regenachtige weer, 2- De kruidvat medewerksters hadden geen instructie gekregen uit te stappen op de kanostoep voor het stuw, 3- De begeleider van de groep was een stagiair, die niet op de hoogte was dat hij bij het stuw de kruidvat medewerkers moest opwachten, 4- De medewerkers voeren langs de rechteroever vanwege de wind en stroming, terwijl de afstapplaats aan de linkeroever was. 5- Door begroeiing en slecht onderhoud waren de waarschuwingsborden slecht zichtbaar.

Door de unieke situatie van het hoge water en de stroomsnelheid (oorzaak 1) en het niet werken van enkele barrières (de latente oorzaken 2,3,5) kon het incident tot een dodelijke afloop leiden.

Is dit nu een menselijke fout? Het feit dat de verpleegkundige een vergissing maakt is een menselijke fout. Maar daar hoort de analyse niet op te houden. De betreffende verpleegkundige zal dagen slecht slapen, terwijl het ook een andere had kunnen overkomen. De vragen: "Waarom kon de vergissing gemaakt worden?" en "Waarom kon de vergissing tot het dodelijk resultaat leiden?" (afgezien van de directe medische oorzaak) zijn niet beantwoord. Werd de verpleegkundige afgeleid tussen de controle en het ophangen? Staan de bedden zo dicht op elkaar dat niet duidelijk is of het infuus op de patiënt links of rechts aangesloten is? Staan de infusen in die IC anders opgesteld t.o.v. de bedden dan op andere IC's?

Alleen door ook te kijken naar de omstandigheden en situatie kan een oplossing gezocht worden die een vergissing voorkomt of het gevolg ervan beperkt. Het is immers belangrijk te voorkomen dat anderen dezelfde fout in de toekomst herhalen.

Zijn recalls te voorkomen? In een aantal gevallen wel, maar in andere gevallen ook weer niet. Hier geldt weer het devies: Propeer de kans op kwaliteitsproblemen te verkleinen, maar indien ze optreden, zorg dan dat de financiële gevolgen beperkt blijven. Bekende maatregelen als: Failure Mode and Effect Analysis (FMEA), levensduurtests en een degelijk kwaliteitssysteem zijn er om de kans op een recall zo klein mogelijk te maken. Maar als producten moeten worden teruggeroepen, hoe beperk je dan de kosten? In elk geval door te kunnen achterhalen in welke serie of series de problemen zitten. Bovendien moet de klant eenvoudig duidelijk gemaakt kunnen worden of ze wel of niet een product met een potentieel probleem hebben. De trend om serienummers niet langer op een voor de klant leesbare plaats te zetten, biedt hierbij zeker geen hulp.

Staande in de rij twijfelen veel mensen openlijk (maar buiten gehoorafstand van de safety check) over veel van de maatregelen. Waarom moet je bij het ene vliegveld je schoenen uit doen en bij het andere niet? Waarom op het ene vliegveld maar één stuk handbagage en op het andere zoveel als je wilt? Waarom mag je niet meer dan 100ml vloeistof meenemen? Vooral irritant als je wat drinkwater mee wil nemen voor tijdens een lange vlucht. Als je kwaad wilt heb je immers met een gezelschap van 5 personen al een halve liter vloeistof tot je beschikking.

Nu blijkt bij een hoorzitting in het Europese parlement, dat de kans dat de maatregelen werken inderdaad gering is en dat ze hoofdzakelijk zijn ingevoerd om de reizigers gerust te stellen. Het lijkt dus of er in de paniek van "We moeten maatregelen verzinnen!" een aantal nutteloze restricties zijn bedacht. Een zeer bedenkelijke gang van zaken. Elke maatregel heeft een gewenst effect en ongewenste bijwerkingen. Deze maatregelen hebben echter geen gewenst effect en alleen ongewenste bijwerkingen. De maatregelen kosten extra geld, de passagiers kost het tijd, ergernis en ongemak en door de evidente nutteloosheid wordt de geloofwaardigheid van toekomstige maatregelen aangetast.

Bij een brand in een bejaardentehuis in Rusland vielen vorige week 63 doden. Zelfs zonder nauwgezet onderzoek en analyse is er uit de berichtgeving al op te maken dat er verschillende groepen oorzaken zijn. De brand is ergens door ontstaan, de brand kon sneller om zich heen grijpen dan mensen geëvacueerd konden worden, er was te weinig personeel in het tehuis voor snelle evacuatie en het blussen kon pas na een uur beginnen omdat de brandweerkazerne 35 km verderop was en deze rit blijkbaar een uur moest duren. Het laatste is wel een heel bijzonder detail. Reden ze stapvoets naar de brand?

Als je alle oorzaken op een rij hebt is het makkelijker in te zien dat er verschillende mogelijkheden zijn om een dergelijk groot aantal doden te voorkomen. Bijvoorbeeld maatregelen in het gebouw om brand te voorkomen, brand te vertragen, blusmiddelen beschikbaar, meer personeel, een snellere aanwezigheid van de brandweer. Als je houdt van een gok neem je één van deze maatregelen, het is echter verstandiger om zowel preventieve maatregelen te nemen als voorzieningen om de gevolgen te beperken.

Het Russische incident lijkt echter vooral een tragisch geval van desinteresse.

In de berichtgeving wordt erover gesproken dat ProRail werkt aan een nieuw systeem met landelijke fall-back mogelijkheden, dat na 2010 operationeel wordt. De reden dat het systeem er niet eerder is, zou te maken hebben met de hoge investering van 10 miljoen. Dit klinkt als een "silver bullet" oplossing. Het nieuwe systeem zal theoretisch fantastisch zijn. Maar tijdens implementatie moet eigenlijk consequent de betrouwbaarheid hoger worden. Een grondige reliability-analyse en een implementatie scenario zouden dit moeten kunnen realiseren. Je wilt niet drie jaar wachten op verbeteringen. Bovendien zal het geïmplementeerde systeem al weer verouderd zijn tegen de tijd dat het naar behoren werkt?

Wat is hier aan te doen? In een ziekenhuis waar ik laatst op bezoek was, zag men een "Patiëntinformatiesysteem", als oplossing voor alle problemen. In een ander ziekenhuis was men juist bekomen van een duur fiasco met een dergelijk systeem. ICT is een mooi hulpmiddel, maar het gaat in eerste instantie om een goed systeem (opzet, protocol) te hebben, dat past in de organisatie. Bij informatieoverdracht tussen mensen ontstaan bekende fouten: informatie gaat verloren, informatie wordt anders geïnterpreteerd, verouderde informatie wordt geraadpleegd, informatie wordt gedeeltelijk vergeten. Vanwege het laatste punt is vastleggen beter dan onthouden en wel zo dicht mogelijk bij de bron. Als de patiënt zelf met een stift aangeeft welke teen afgezet moet worden is geen vergissing mogelijk.

Eenvoudige oplossingen zijn het sterkst. Een papieren patiëntdossier, dat met de patiënt mee gaat tijdens zijn behandeling is makkelijk toegankelijk en kan samen met de patiënt gecontroleerd worden op correctheid. Een ICT oplossing heeft als voordeel dat er geen kans is dat verouderde gegevens worden gebruikt, en de informatie leesbaar is en niet zoek kan raken. Maar voordat ik voorstel om iedere patiënt een USB-stick mee te geven, zou ik eerst willen weten wat alle fouten/problemen, gevolgen en oorzaken zijn bij het gebruik en overdragen van patiëntinformatie.

Laatst moest ik nabij Utrecht zijn en volgens het navigatiesysteem duurt die rit 1 uur 20 min. over 133 km. Ik deed er echter 2 uur 15 min over, omdat ik in vier files terecht kwam. Mijn gemiddelde snelheid was 60 km per uur. Als ik die gemiddelde snelheid zou kunnen verhogen naar 70 km/uur dan duurt de rit al 21 minuten minder. Met die snelheid zijn er wel alternatieven. Zo bleek later de oude rijksweg tussen Amersfoort en Utrecht (N237) een filevrij alternatief voor de A28 van Amersfoort naar Utrecht.

Wat zou ik graag een navigatiesysteem hebben, dat me niet alleen de keuze stelt tussen de snelste en kortste route, ook een alternatief met instelbare betrouwbaarheid (bijvoorbeeld instelbaar door het maximaal aantal minuten vertraging op de voorspelde reistijd). Ik denk dat een dergelijk alternatief wel eens de echt snelste route kan leveren.

Een zoektocht op het internet geeft aan dat de meeste kranten zich richten op de schuldvraag en het opstappen van de raad van toezicht. Slechts mondjesmaat wordt iets gezegd over enkele oorzaken. Ongetwijfeld is het onderzoek degelijk uitgevoerd en zijn er een veelvoud aan oorzaken gevonden. Door de berichtgeving wordt zoals zo vaak gesuggereerd dat het aanwijzen van de schuldigen dergelijke incidenten wel zal bezweren in de toekomst. Ga ik nu weer met een gerust hart naar het Twenteborg Ziekenhuis nu de raad van toezicht is opgestapt? Ik zou willen weten welke verbeteringen worden uitgevoerd.

Het is jammer dat de journalisten weinig oog hebben voor de twee jaar geleden in gang gezette beweging bij ziekenhuizen om open met fouten om te gaan (veilig melden) en op systematische wijze de oorzaken te achterhalen en verbeteringen te realiseren. De terugkerende schuldvraag belemmert dit proces en daarmee het daadwerkelijk veiliger worden van de zorg. Ik ken geen mensen die in de zorg werken en bewust een patiënt zouden schaden. Helaas zijn ook zij mensen en mensen maken nu eenmaal fouten. Door de oorzaken van incidenten te onderzoeken, kunnen maatregelen genomen worden om fouten te voorkomen of te ontdekken en herstellen voordat een patiënt gezondheidsschade oploopt.