1. Is een melding voldoende om een
analyse op uit te kunnen voeren?
Een goede analyse is alleen mogelijk met
voldoende informatie over het incident,
maar ook over de situatie, de werkwijze,
protocollen rond het incident. Omdat de
PRISMA methode probeert te achterhalen
wat de zwakke plekken in de
organisatie/werkwijze zijn, is het niet
voldoende om te weten dat een fout
gemaakt is. Om bijvoorbeeld te
achterhalen wat de oorzaken zijn van een
links/rechtsverwisseling is het nodig te
weten hoe de werkwijze was bij het
doorgeven van de informatie, het
vastleggen en het controleren, maar ook
wat de officiële procedure is. |
2. Wie gaan de analyses uitvoeren?
Een PRISMA analyse kan het beste in
teamverband van minimaal twee teamleden
worden uitgevoerd. Ieder brengt
zijn/haar eigen gezichtspunt en kennis
mee. Diversiteit in het team is noodzaak
voor een goede analyse. |
3. We hebben 200, 500, 1000 meldingen
per jaar, moeten we die allemaal
analyseren?
In principe is het nodig alle incidenten
te gaan analyseren. Dit kan vooral in
het begin met een groot aantal meldingen
en een klein aantal in PRISMA getrainde
medewerkers een onmogelijke opgave
lijken. Een pragmatische
aanpak is daarom zeker aan
te bevelen. Groepeer incidenten naar
afdeling of soort incident
(valincident, links/rechts verwisseling)
zodanig dat een werkbaar aantal
incidenten geselecteerd is. Analyseer de
incidenten kijk wat de meest voorkomende
basisoorzaken zijn en realiseer
verbeteringen. Deze kleinschalige aanpak
kweekt ervaring en laat resultaten zien.
Een goede basis om op voort te bouwen. |
4. Is een oorzakenboom echt nodig?
Een incident heeft altijd meerdere
oorzaken, die zeker niet voor de hand
liggen. Kort door de bocht een oorzaak
kwalificeren als "even niet opgelet"
suggereert dat er beter opgelet moet
worden en de oorzaak bij de persoon in
kwestie ligt. Beter is het te voorkomen
dat er een probleem ontstaat als er niet
opgelet wordt. Het is daarom belangrijk te
weten waarom niet opgelet werd en waarom
dit tot een incident heeft geleid. Een
oorzakenboom structureert deze zoektocht
naar werkelijke basisoorzaken en is
noodzakelijk om echt structurele
verbeteringen te kunnen realiseren. |
5. Kunnen gelijksoortige incidenten in
één oorzakenboom?
Uiteindelijk gaat het erom de
geclassificeerde basisoorzaken te tellen
en op basis van de frequentie
verbeteringen te realiseren.
Gelijksoortige incidenten kunnen
natuurlijk in één boom worden
ondergebracht. In zo'n geval heet het
een foutenboom. Het verschil met een
oorzakenboom is dat in de foutenboom alle
mogelijke oorzaken staan. In een
oorzakenboom staan EN koppelingen tussen
oorzaken. In een foutenboom staan ook OF
koppelingen. Door oorzaken te turven
geeft de foutenboom een beeld van de
kansverdeling van oorzaken bij meerdere
incidenten. |
6. Is het voldoende als de MIP/VIM/FONA
commissie getraind is in de PRISMA
methode?
Om voldoende incidenten te kunnen
analyseren met de PRISMA methode kan het
zowel voor de kennis als capaciteit
wenselijk zijn medewerkers buiten de
MIP-commissie in te schakelen. De
stappen van de PRISMA methode zijn
eenvoudig over te brengen op anderen.
Het opstellen van een oorzakenboom
daarentegen wordt als moeilijk ervaren
en kan het beste middels oefening worden
overgebracht. Bijvoorbeeld door deelname
aan een paar analyses. |
| < Terug |
