Waarom PRISMA?
Incidenten in de zorg, waarbij patiënten (bijna) gezondheidsschade oplopen kunnen ingrijpend zijn voor de patiënt, maar ook voor het betrokken behandelend en verplegend personeel. De PRISMA methode biedt de mogelijkheid op objectieve wijze de technische, menselijke en organisatorische oorzaken in kaart te brengen, die hieraan ten grondslag liggen. De methode richt zich duidelijk niet op individueel falen, maar ziet dit slechts als een gevolgen van mankementen in de organisatie. Het is er dan ook op gericht structurele verbeteringen te realiseren in de organisatie.

Hoe werkt PRISMA?
Om een incident te onderzoeken wordt een (klein) team geformeerd. Aan de hand van beschikbare gegevens en interviews met de betrokkenen wordt een chronologische reconstructie van het incident opgeschreven. Vervolgens wordt vanuit het incident stap voor stap teruggeredeneerd van directe naar basisoorzaken. Zo ontstaat een omgekeerde boom (oorzakenboom), met bovenin het incident en onderin de basisoorzaken. Deze basisoorzaken worden geclassificeerd naar technische, organisatorische en menselijke factoren. Door het analyseren van een veelvoud aan incidenten ontstaat een beeld van de zwakke punten in de organisatie, waarmee gericht verbeteringen kunnen worden gerealiseerd.

De workshop PRISMA
De workshop richt zich in eerste instantie op de menselijke factor. In een complexe omgeving maken mensen nu eenmaal fouten. Toegelicht wordt hoe dit komt en waarom de organisatie van het werk belangrijk is om fouten te verminderen of de gevolgen voor de patiënt te verkleinen. Van de stappen van de PRISMA methode wordt vooral veel aandacht en oefening besteed aan het goed kunnen opstellen van een oorzakenboom. Dit is de ruggengraat van de methode en wordt vaak als moeilijk ervaren. De workshop geeft hiermee behalve een goed beeld van de methode ook voldoende achtergronden en oefening om PRISMA effectief te kunnen toepassen.
Meer over de workshop hier...